神外专题（Ⅴ）| 前颅底重建技术
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前颅底骨质由于病变的侵蚀和手术的操作，容易缺损，需要术中进行实时修补，否则易发生脑脊液漏、颅内感染、颅内积气和脑组织膨出等并发症。前颅底的修补方式，包括经颅与经鼻蝶两种；对于较小的颅底缺损，使用单层或多层游离瓣或市售人工硬脑膜修复，一般都能够达到不错的效果。较大的前颅底缺损常需采用带血供的粘膜瓣进行修补。随着内镜技术的发展，鼻中隔粘膜瓣也得到更为广泛的应用，修补成功率很高，而且可与其他带蒂修补瓣联合使用。美国Barrow神经研究所的Spetzler教授和已故的佛罗里达大学神经外科Rhoton教授共同完成的颅底缺损多层修补的带血供瓣的应用及外科解剖研究为颅底重建手术打下坚实基础。
本期神外专题，我们简要介绍田纳西州Vanderbilt大学医学中心五官科的Rakesh K.Chandra教授撰写的前颅底缺损类型、修补方法、修补瓣种类和围手术期注意事项等的系统综述，以及加拿大Manitoba大学神经外科的Frederick A Zeiler博士等报道的一种带血供骨移植瓣的修补方法。希望能为广大同仁在颅底修复重建手术方面提供参考。
神外资讯主编：陈衔城
本期责任编辑：徐涛
内镜下前颅底重建技术
长期以来，前颅底（ASB）手术及其缺损修补术一直是主要的开颅手术方式。对于较小的前颅底缺损，使用单或多层游离瓣，或人工硬脑膜修复，都能够获得很好的效果。当前，内镜在前颅底手术中的应用愈加广泛，它不仅提供更好的照明和视野，还可与其他术中导航系统结合用于处理复杂颅底病变。然而，对内镜手术而言，手术造成的颅底骨质缺损通常较大，修补完善的难度也大；用单纯的游离瓣或人工材料修补缺损，有可能引发严重的并发症，如术后脑脊液（CSF）漏、颅内感染、气颅和癫痫发作等并发症。因此，给内镜下的颅底重建提出了新的要求。
成功的前颅底手术要求严密缝合硬脑膜防止术后脑脊液漏。使用修补瓣重建颅底，目的在于在颅腔与颅外、鼻窦和鼻腔之间筑起重要屏障，降低颅内感染和脑膜炎等并发症的风险。外科医生常采用颞肌筋膜、阔筋膜、骨膜瓣或皮瓣作为修补材料，其中骨膜瓣的血供丰富，易于获取，临床上最为常用，其他颅周可取的瓣膜，包括帽状腱膜-骨膜和帽状腱膜-额肌筋膜瓣，可以提供多层重建所用。近年来，带血管蒂的瓣膜在内镜下修补前颅底缺损，成功率有上升的趋势。与游离瓣相比，带血管蒂修补瓣的优势在于容易存活，尤其修复斜坡缺损和流速快的脑脊液漏口时更为有效。在各种带血供瓣膜中，鼻中隔瓣应用最广，且成功率高达95%。当鼻中隔瓣覆盖范围不够时，可结合其他带蒂修补瓣共同使用。美国田纳西州Vanderbilt大学医学中心五官科的Rakesh K. Chandra教授就颅底缺损种类、修补方法、修补瓣种类和围手术期注意事项等方面撰写两篇系统综述，分别发表在2015年和2016年的《Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg》杂志上。
1. 前颅底缺损分类
颅底缺损重建的方法取决于多种因素，包括颅底缺损的大小和位置、脑脊液动力学和颅内压力生理学等，并需结合病史和术后放疗史，进行综合考虑。
颅底缺损通常位于骨质较薄弱的区域，如筛窦、蝶骨平台，斜坡、岩尖、翼突和翼窝。从位置和大小对缺损进行分类的同时，要考虑蛛网膜破坏情况、骨性边缘的保留程度和病变性质。
根据缺损大小可分为：
1类：缺损较大占半个前颅底，涉及眶颌结构；
2类：缺损较大但限于前颅底，不涉及眶内容物；
3类：缺损位于前颅底中部、宽<4cm；
4类：缺损≤15mm，位于一侧。
Yano等提出按缺损的位置和大小分类：
I类：完全位于ASB；
II类：缺损中心位于中颅窝底。
再根据缺损大小分三亚类：
局限在前或中颅底解剖范围内；
超过颅底解剖范围；
垂直超越颅底解剖范围的联合缺损。
根据这种分类方法回顾90例患者后，发现I-a、 I-c和II-b和联合缺损的术后并发症较高。有学者建议仅按缺损大小的简化分类，<1cm视为小缺损。
除缺损大小外，还应考虑术中脑脊液漏的状况。Soudry等在系统回顾中指出，应根据低流速或高流速CSF漏来选择不同的修补方式。低流速可选择游离修补瓣，而高流速CSF漏和斜坡缺损应用带血管蒂瓣时成功率更高。
2. 推荐多层修补的方式
①嵌入修补
嵌入修补是对硬脑膜进行修补，确保紧密吻合，形成颅内与颅外鼻腔的屏障。通常选用筋膜、生物合成硬膜、骨片或脂肪作为嵌入修补材料；修补材料必须大于骨性缺损边缘1厘米，从而使修补材料的边缘能盖住骨缘和紧压在硬膜边缘。鼻中隔粘膜瓣是对血供的瓣膜，其边缘与缺损缘使用生物胶固定。
图a. 内镜下经蝶入路术中，将人工材料Duralpair塞入骨缺损边缘进行嵌入修补，再用鼻中隔粘膜瓣作多层修补。
②覆盖修补
嵌入修补后，在其上覆盖游离瓣（游离粘膜瓣或人工材料）或带血供瓣；修补瓣要覆盖整个骨性缺损区域，如果这层覆盖物太小，常会导致术后脑脊液漏。
图b. 嵌入修补后，采用鼻中隔粘膜瓣进行多层修补。图中示，连于隔后动脉的鼻中隔瓣覆盖于缺损上。
如果带血供瓣小于缺损大小，可结合使用人工材料将整个缺损区完整覆盖，也能成功修复。
需要注意，将粘膜面朝向硬膜缺损放置时，可能会导致粘液囊肿的形成，所以在获取游离粘膜瓣时做好标记，将粘膜面朝向颅外或鼻腔、鼻窦方向放置。骨片可作为嵌入或覆盖移植物，其目的主要为防止脑组织膨出或搏动性突眼形成，以及用于较大、较复杂的缺损修复。但骨片移植物需要更长的愈合时间，发生相关的感染可能增多；严重的，可因术后放疗出现骨坏死。因此，在需使用骨片移植物时，推荐取带血供瓣的颅骨片进行覆盖修补。
修补的粘膜边缘和缺损部位应使用生物胶固定，并用明胶海绵撑贴。
图c. 用生物胶（blueglue）对鼻中隔粘膜瓣进行固定。
3. 带供血修补瓣的种类
①鼻中隔瓣
自2006年Hadad等首次报道应用鼻中隔瓣以后，很快成为内镜下前颅窝底重建的标准手术。鼻中隔瓣有丰富的血供，可提供较长、较宽的血管蒂；也易获取并可根据具体情况进行裁剪；可覆盖50%的前颅底缺损，用以修补各种前颅底缺损的成功率高达90%-95%。在手术中，一般选取病变侧或入路中有可利用的代偿血管一侧的鼻中隔粘膜在暴露或切除病变前，先取得鼻中隔瓣，置于鼻咽部或上颌窦内保护之，以确保血管蒂及粘膜瓣的完整无损。也可在术中认为需要鼻中隔瓣时再切取，有助于保留嗅神经。某些情况下，鼻中隔瓣可重复使用，因其愈合后边界较明显，易于从下层假性硬膜分离。一般推荐取单侧较大粘膜瓣，因为取双侧粘膜瓣会延长伤口愈合时间；而且过分暴露鼻中隔骨和软骨，影响术后功能恢复。
破损的粘膜瓣还可以使用。如需了解血供情况，可以借助内镜的多普勒探头进行检测；分离下来的粘膜瓣穿孔，应尽可能避免将破损处覆盖在硬膜缺损区域，同时可以应用其它移植物加固修复。
10岁以下的小孩，一般不适于切取鼻中隔瓣；10-13岁的患儿，必须经过仔细评估才能决定是否可行。
②下鼻甲粘膜瓣
切除下鼻甲可获得较好的下鼻甲粘膜瓣。仔细辨认从鼻中隔后动脉发出的下鼻甲动脉，在其上（高达中鼻道）及其下（向内至鼻腔底部）做平行切口，在前部做连接两水平切口的垂直切口；再从骨膜下小心分离粘膜，可能带有小部分骨片。
③双蒂前隔粘膜瓣
在二次手术中，发现鼻中隔后动脉已有损伤时，可选用鼻中隔前前部粘膜瓣。
表1. 修补瓣种类。
4. 围手术期注意事项
①腰大池引流
在前颅底重建时，是否要常规放置腰大池引流还存在争议。对于自发性和创伤性脑脊液漏，放置腰大池引流并不能带来明显效果；而高流速脑脊液漏的患者，无需腰大池引流也可成功修补。目前，推荐在颅底重建手术后仍出现脑脊液漏时放置腰大池引流，为漏口痊愈创造条件。
②术后正压通气的时机
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者在使用家庭式正压通气设备时，有可能导致气颅或脑脊液漏修补失败。因此，建议颅底重建术后6周再开始正压通气。
③随访
术后应在鼻结痂脱落的2月内密切随访，尤其对大量黏膜缺损的患者。术前充分向患者说明术后可能发生并发症，如嗅觉异常、暂时或永久性嗅觉缺失、鼻中隔穿孔、长时间结痂和软骨坏死等。实际上，内镜下经蝶前颅窝肿瘤切除并用带血供瓣进行修补，其嗅觉缺失发生者减少。
总之，内镜下前颅底骨质缺损的修补，多层修补优于单层修补。对于小缺损，游离瓣即可修复成功；对于复杂的缺损修补，推荐使用带血供瓣，并可利用多种修补瓣联合修复。鼻中隔瓣是最常用的带蒂修补瓣，已广泛应用于颅底巨大缺损、高流速脑脊液漏和闭合性斜坡缺损的修复重建手术。在术后出现脑脊液漏时，推荐放置腰大池引流，但不作为颅底修复重建手术的常规处理措施。对某些新发现的带血供修补瓣的临床效用仍需进一步评估。
带血供旋转颞骨瓣修补前颅底缺损
利用自体带血供移植瓣修补缺损和重建前颅底是最合理的选择，但因局部解剖和血管等因素影响，对获取理想的移植瓣存在一定的限制，更不要说，在此部位获得带血管蒂的骨性修补瓣，难上加难。前颅底缺损常用游离的自体骨，加旋转的颞肌或游离的骨膜，进行修补。加拿大Manitoba大学神经外科的Frederick A Zeiler博士等介绍采用一种带血供的骨移植瓣，为前颅底重建提供骨性和软组织的修复。文章发表在2015年11月的《J Neurosurg》上。
男性55岁患者，曾有交通事故致头皮撕脱伤史，因前颅窝鼻咽癌和恶性神经内分泌癌切除后，骨瓣感染伴颅底恶性肿瘤复发。肿瘤沿纵裂侵袭筛板、筛窦至鼻咽腔，手术切除复发的肿瘤，在前交通动脉处有少许残留。用筋膜对硬膜进行修补。左侧前额底手术部位留有直径约3.5厘米的骨性缺损，因此在肿瘤切除的同时还需要对骨性缺损进行修补，达到将颅腔与鼻腔分隔开的目的。整形外科医生从患者右侧大腿切取带脂肪的游离阔筋膜作为补片，置于前颅底填补筛窦，其上用带血供旋转颞骨瓣覆盖修复。将另一块带脂肪的阔筋膜放置到颞骨瓣和硬膜之间多层修补。
带血供旋转颞骨瓣修补方法：
充分暴露颞骨供区（图1）及颞肌，在颞上线的颞肌边缘的后方，可获得较大的并能够旋转的颞肌蒂。
标记直径3.5cm的骨瓣作为移植物（图1A和图2左）。
颞骨瓣用高速钻沿颞肌起点的上缘和后边缘切骨。
按设计的骨瓣大小，切开颞肌下方继续切骨（图1B和C）。
在颞肌下形成隧道，通过隧道完成颞骨瓣前部的切骨。注意：不要将颞肌从颞骨瓣上分离（图1D）。
提起带颞肌蒂的颞骨瓣，成为平行于颞上线的长3cm肌肉条（图2右）；颞肌蒂旋转，使颞骨瓣移至额底缺损部（图3）；并将锁眼钻孔扩大至2×2cm，以容纳颞肌蒂（图2右，箭头）；颞骨瓣用钛板固定于前颅底；最后，双额开颅部位用定制的钛板覆盖。
图1. 获取带蒂颞骨瓣示意图。A. 在颞上线水平标记取颞骨瓣的范围，用高速钻沿标记线切颅骨。B. 为切取颞肌下方的颞骨,将颞肌切开。C. 用高速钻继续切颞骨。D. 骨膜下形成隧道，提起颞肌，完成颞骨瓣成形。颞肌应始终确保与颞骨瓣相连。
图2. 颅骨侧面手术过程示意图。左：在颞上线水平标出计划取颞骨瓣的部位。右：获取带颞肌蒂的颞骨瓣。箭头所示为扩大的锁眼钻孔可容纳颞肌蒂。
图3. 旋转颞骨瓣至前颅窝底示意图。左：前颅底缺损部位和带颞肌蒂的颞骨瓣。右：带颞肌蒂颞骨瓣置于前颅底缺损处。
以往报道使用游离筋膜带或不带游离脂肪，修补前颅底缺损；但对已遭受过放射线和感染的区域，无血管蒂移植物修补的失败风险很大。也有报道使用带血管蒂的游离肌肉瓣，进行血管吻合修复，但技术要求很高，同样容易因放射、感染和多次手术而失败。使用旋转颞肌覆盖前颅底的缺损部位，但是否能作为前颅窝与鼻腔的屏障受到质疑。使用非活体材料钛板、骨水泥等对颅底进行重建，仅能作为一种机械屏障，需要期待增生的纤维组织对其周边封闭。在此过程中存在很大的感染风险。
Frederick A Zeiler博士的手术方法，虽然不能确定输送到骨瓣的血供量，但为颞骨瓣提供了血供是肯定的。颞骨瓣可在双侧冠状切口或翼点切口内获取，方法简单、无需特殊设备。颞骨瓣有颞肌血管蒂持续进行血液供应，为颅底缺损提供活体基底，无需进行技术要求很高的血管吻合。颞骨瓣的厚度可随具体情况塑形。该理想的硬性颅底缺损修补瓣，获取方法简单易学，可以为所有神经外科医生掌握。该技术的缺陷，包括患者术后外观不理想；颞骨瓣的具体血供量无法确定，只是修补区间隙中的出血可作为颞骨瓣存在血供的唯一证据。
作者介绍的带血供旋转颞骨瓣的修补方式，为前颅底缺损应用硬性材料的修补提供一种简便的新选择。
（本文由德国纽伦堡-艾尔朗根大学赵艺宁博士编译，上海长征医院徐涛博士及《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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